原发性皮肤B细胞淋巴瘤的症状是什么？原发性皮肤B细胞淋巴瘤怎么治疗？

　　1 发病原因

　　就许多病例中真皮层恶性B细胞的存在和好发部位局限皮肤方面有许多疑问。尽管已知嗜表皮T细胞这一亚群多归巢或再循环至皮肤 但没有认为进行皮肤免疫监视的B细胞群的存在。IgA在分泌物中存在 如汗液 但没发现像胃肠道集合淋巴结群和呼吸道韦氏环这样的B细胞聚集区。有推断说皮肤与淋巴结引流形成一整体 导致对于抗原刺激而进行淋巴细胞增殖反应 直接针对皮肤。一些学者认为存在有各种正常和恶性淋巴细胞表达的器官特异性归巢受体的表达 角化细胞分泌细胞因子如TNFα和IL-1 它们影响配体和受体黏附(为迟发性抗原4/血管细胞黏附分子1和淋巴细胞功能相关抗原1/细胞间黏附分子1)。这些受体可能对于淋巴细胞归巢至皮肤是必需的 理论上皮肤淋巴细胞本身也表达皮肤特异性归巢受体 当不与皮肤的内皮细胞结合时不能进行循环。

　　进行抗原呈递的树突细胞 如真皮的树突细胞可能在PBCL的发生上起很重要的作用。有人推断各种一起在PCBLC的进展中起作用。如免疫学的因素 感染因素 染色体因素和遗传学因素。各种感染 病毒和细菌均认为在PBCL进展中有作用。非洲Burkitt淋巴瘤与EB病毒之间的关系使得观察者对PCBLC中进行此种病毒的检查。曾报道有EB病毒感染的移植患者最后发展为PCBLC。然而 在PCBLC患者中发现不一致 对皮肤淋巴瘤的作用仍存在争议。Burg等也报道了3例PCBLC患者感染人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒。在这些患者中无免疫缺陷证据 3例都来自于非洲流行病区。

　　欧洲研究者报道PCBLC与慢性萎缩性肢端发炎的感染皮肤周围出现的假性淋巴瘤相关。Garbe等在4例PCBLC患者中发现博氏疏螺旋体高滴度血清抗体 但无慢性莱姆病的临床证据。Cerroni等应用PCR对50例PCBLC的蜡块组织进行分析 发现只有小部分(18％)存在博氏疏螺旋体DNA。作者提示可能在PCBLC患者中此螺旋体感染率很高 只是由于PCR分析在一些病例中没有检测到特异性DNA。皮肤淋巴瘤大部分为阳性(4个中有3个) 然而美国的多项研究显示无明显联系。因此 区域的差异可能导致在欧洲为阳性相关 而在北美则无此关系。

　　2 发病机制

　　一些遗传学和染色体异常在结节性B细胞淋巴瘤中的发生已为人所熟知。对PCBLC进行此种观察却没有发现这种异常。t(14；18)(q32；q21)在70％～90％滤泡结节性淋巴瘤中发现。这种易位引起bcl-2重排并过度表达 阻滞凋亡。相反观察者发现原发于皮肤的滤泡中心性淋巴瘤很少有t(14；18)易位或bcl-2表达。因此 提示可能它在区分原发与继发皮肤淋巴瘤上有一定帮助。然而也有研究显示原发与继发皮肤侵犯的均有bcl-2表达。因此它在临床实际应用价值上仍存在争议。

　　PCBLC当前认为属滤泡中心性细胞起源。然而 一些研究者注意到在临床进程 免疫表型和发病机制上PCBLC与MALT型淋巴瘤非常相似。他们认为PCBLC起源于边缘区细胞。事实上曾提议应用皮肤相关性淋巴组织性淋巴瘤这一术语 至少 可作为PCBLC的一种亚群边缘区淋巴瘤。最近 PCBLC的分子学分析显示由于高度体细胞突变 PCBLC具有克隆内多样性。这些发现提示从转化的滤泡中心性B细胞而来的抗原诱导过程。

　　淋巴瘤早期无明显并发症出现 晚期则随病变的进展出现感染及相应组织器官受侵的临床表现。本病属于恶性肿瘤 其最重要的一个特点就是具有转移和扩散的特性 淋巴瘤可随着血液以及淋巴循环造成其他部位的继发性肿瘤 如转移到肺则形成继发性肺癌 转移到肝则可并发继发性肝癌。

　　1 PCBLC通常以孤立的 局限性红点发展为紫色丘疹或结节 偶尔在一局限皮肤出现多发性或成群的缺损 也有报道呈现周围性红斑 较小的丘疹 浸润性斑块和(或)花样红斑 大范围或溃疡少见 特殊的亚型可能有其好发部位 如滤泡中心性淋巴瘤好发于头皮和躯干 免疫细胞瘤好发于肢端。

　　2 分期 一旦PCBLC诊断确立 就应当进行全面的病史询问和体格检查以排除全身性侵犯 应当询问有无B症状 如发热 盗汗和体重减轻 应进行包括淋巴瘤和肝脾触诊在内的全面体格检查 分期程序包括外周血细胞计数及分类 多器官化学物质检测(包括LDH)胸部X射线片 腹部和盆腔CT扫描 镓扫描和骨髓活检 当患者诊断为皮肤浆细胞瘤时应当评估血浆或尿中的M蛋白(血浆蛋白电泳/尿蛋白电泳) 对于PCBLC患者如发病少于6个月 不应有全身侵犯证据 现在还不清楚分期应多久重复一次 对于体检无全身侵犯证据的是否有必要按分期步骤进行也不清楚。

　　有的报道PCBLC的发生与螺旋体感染有关 当皮肤局部感染时 可应用抗生素治疗 预防PCBLC的发生。早发现 早诊断 早治疗是本病预防和治疗的关键。一旦发病 应积极治疗 预防并发症的发生。

　　1 组织病理学：PCBLC的各种亚型的组织学特征很相似 然而每一亚型的特征对于分类很重要 表皮在外形上正常 通常正常胶原组织将正常表皮与淋巴细胞浸润分开 在表浅的真皮组织中早期病变一般为血管周围和腺周围浸润 旧的病损趋向于弥漫性浸润 从真皮层到皮下脂肪 伴或不伴反应性淋巴滤泡存在 这种单形趋向于弥漫或结节性浸润常见于底层 大量浸润可导致腺体结构破坏 可见大量反应性T细胞在外周存在或与恶性B细胞混合存在 在旧的病损中 反应性浸润通常很少 尽管最初为单形性 但有可能存在或不存在各种组织细胞 浆细胞和免疫母细胞的混合 嗜酸性粒细胞和中性粒细胞也可存在 但典型的少见 有的有丝分裂象较多见 在浸润部位B淋巴细胞形态特征从一种亚型可向另一种亚型变化。

　　2 免疫表型：对于PCBLC的诊断很有帮助 到现在为止 最理想的标本是快速冰冻切片组织 然而 流式细胞分析对于轻链限制和异常表型检测更可靠 而且 一些单克隆抗体可对蜡块组织很好检测 这对于PCBLC的鉴别诊断很有帮助。

　　3 免疫基因型：在恶性淋巴瘤 从成熟细胞起源的子细胞表达相同的Ig受体以达到可检测量 故可观察到克隆性基因重排 Ig重链 轻链的克隆性基因重排支持PCBLC的恶性特性 一些研究者认为克隆性实验对于区分反应性炎症和恶性增殖方面是可靠的标准 在有少量恶性细胞浸润的病例很有帮助。

　　1 饮食应以清淡而富有营养为主。多吃蔬菜 (如卷心菜和菜花等)及萝卜 酸梅 黄豆 牛肉 蘑菇 芦笋 薏苡仁等 食物中含有抗癌物质 水果 牛奶 甲鱼等富含多种氨基酸 维生素 蛋白质和易消化的滋补食品。

　　2 肿瘤病人热能消耗大 因此饮食要比正常人多增加20％的蛋白质。

　　3 少吃油腻过重的食物；少吃狗肉 羊肉等温补食物；少吃不带壳的海鲜 笋 芋等容易过敏的"发物"；少吃含化学物质 防腐剂 添加剂的饮料和零食。忌食过酸 过辣 过咸 烟酒等刺激物。

　　一 治疗

　　1 外科手术

　　外科切除在PCBLC治疗上很有用 但还没有单用手术作为初治手段治疗PCBLC的研究。Wilemze等认为外科切除后局部复发率较高 因此 这种治疗模式不应该进行考虑。由于PCBLC的高复发率 所以许多人报道联合应用放疗或多药化疗。

　　2 放射治疗

　　PCBLC对于放疗很敏感。剂量为40Gy。

　　3 化疗

　　方案CVP CHOP COP CHVP/HV等方案 有报道 CHOP方案优于COP方案。

　　4 免疫治疗

　　干扰素300万U 隔天皮下注射 3个月1疗程。利妥昔单抗(美罗华)对复发的低度NHL患者治疗有效 可能对于进展性PCBLC治疗很有用。

　　二 预后

　　PCBLC总体预后较好。PCBLC10年生存率为57％ Pimpinelli等的研究则预后极好 5年生存率96.2％ 10年生存率稍有降低 为89％～93％。皮肤复发率较常见 为25％～68％ 但内脏播散少见 无数据可显示PCBLC的转移率 最常见的皮肤外播散包括淋巴结 骨和骨髓。皮肤外和皮肤复发一般也可控制 通过反复治疗最终可达完全缓解。